۱. اطلاعات فردینام و نام خانوادگی* نام پدر* شماره شناسنامه*کد ملی*تاریخ تولد*روز۱۲۳۴۵۶۷۸۹۱۰۱۱۱۲۱۳۱۴۱۵۱۶۱۷۱۸۱۹۲۰۲۱۲۲۲۳۲۴۲۵۲۶۲۷۲۸۲۹۳۰۳۱ماه۱۲۳۴۵۶۷۸۹۱۰۱۱۱۲سال۱۴۲۴۱۴۲۳۱۴۲۲۱۴۲۱۱۴۲۰۱۴۱۹۱۴۱۸۱۴۱۷۱۴۱۶۱۴۱۵۱۴۱۴۱۴۱۳۱۴۱۲۱۴۱۱۱۴۱۰۱۴۰۹۱۴۰۸۱۴۰۷۱۴۰۶۱۴۰۵۱۴۰۴۱۴۰۳۱۴۰۲۱۴۰۱۱۴۰۰۱۳۹۹۱۳۹۸۱۳۹۷۱۳۹۶۱۳۹۵۱۳۹۴۱۳۹۳۱۳۹۲۱۳۹۱۱۳۹۰۱۳۸۹۱۳۸۸۱۳۸۷۱۳۸۶۱۳۸۵۱۳۸۴۱۳۸۳۱۳۸۲۱۳۸۱۱۳۸۰۱۳۷۹۱۳۷۸۱۳۷۷۱۳۷۶۱۳۷۵۱۳۷۴۱۳۷۳۱۳۷۲۱۳۷۱۱۳۷۰۱۳۶۹۱۳۶۸۱۳۶۷۱۳۶۶۱۳۶۵۱۳۶۴۱۳۶۳۱۳۶۲۱۳۶۱۱۳۶۰۱۳۵۹۱۳۵۸۱۳۵۷۱۳۵۶۱۳۵۵۱۳۵۴۱۳۵۳۱۳۵۲۱۳۵۱۱۳۵۰۱۳۴۹۱۳۴۸۱۳۴۷۱۳۴۶۱۳۴۵۱۳۴۴۱۳۴۳۱۳۴۲۱۳۴۱۱۳۴۰۱۳۳۹۱۳۳۸۱۳۳۷۱۳۳۶۱۳۳۵۱۳۳۴۱۳۳۳۱۳۳۲۱۳۳۱۱۳۳۰۱۳۲۹۱۳۲۸۱۳۲۷۱۳۲۶۱۳۲۵۱۳۲۴۱۳۲۳۱۳۲۲۱۳۲۱۱۳۲۰۱۳۱۹۱۳۱۸۱۳۱۷۱۳۱۶۱۳۱۵۱۳۱۴۱۳۱۳۱۳۱۲۱۳۱۱۱۳۱۰۱۳۰۹۱۳۰۸۱۳۰۷۱۳۰۶۱۳۰۵۱۳۰۴۱۳۰۳۱۳۰۲۱۳۰۱۱۳۰۰محل تولد* محل صدور* وضعیت تاهل* مجرد متاهل متارکه فوت همسر تعداد فرزندوضعیت نظام وظیفه* آدرس محل سکونت* محدوده آدرس شهر استان آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد تلفن ثابت تلفن همراه* ۲. تحصیلاتمیزان تحصیلات*زیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکتریرشته تحصیلی محل تحصیل سال اخذ ۳. وضعیت سلامتسابقه بیماری و مصرف دارو* دارم ندارم در صورت داشتن سابقه بیماری و مصرف دارو موارد را گزارش دهید. ۴.متقاضی نگهداری از* انتخاب کردن همه کودک سالمند سالمند پوشکی سالمند لگنی بیمار امور منزل نحوه همکاری* انتخاب کردن همه روزانه شبانه شبانه روزی مقطعی دوره های آموزشی* بهیاری تزریقات کمک های اولیه سایر دوره ها نام مرکز آموزشی تاریخ اخذ مدرک دوره خود را شرح دهید. ۵. مهارت هاتوانایی صحبت با زبان و گویشی غیر از زبان فارسی دارم ندارم زبان یا گویش را نام ببرید. مهارت های پزشکی تزریقات عضلانی تزریقات وریدی تزریق اتنسولین سرم سونداژ گاواژ پانسمان گرفتن فشار خون ساکشن سایر مهارت خود را نام ببرید. سوابق و تجارب کاری (در زمینه نگهداری از کودک، سالمند و ...)عنواناز تاریختا تاریخدر شهر مشخصات بستگانپدرشغلتلفنمحل سکونتمادرشغلتلفنمحل سکونتهمسرشغلتلفنمحل سکونتفرزندشغلتلفنمحل سکونت مشخصات معرفین( سه نفر از کسانی که شما را می شناسند و تایید می نمایند):نام و نام خانوادگینسبتتلفننام و نام خانوادگینسبتتلفننام و نام خانوادگینسبتتلفن